一，一般情况
2024-9-8
刘某，男，43岁，农民，中等个子，偏胖体型，性格内向.体力透支劳动者。
主诉:反复发作胃疼，胃胀，反酸烧心五年伴双下肢颤动无力一年
二，现病史:
五年来，反复发作胃疼空腹甚，嗳气，反酸烧心感，平素服用多种西药病情控制尚可。曾住院三次。
住院诊断:十二指肠溃疡，贫血，高脂血症
去年以来上症发作频繁，自服药物控制不住。住院治疗，出院后西药种类增加。控制不良。又伴发双下肢轻度凹陷型水肿，动辄不由自主打颤，双腿无力，不能支撑身体，欲扑倒在地，或者紧抓身边门框，椅子，路边树木。
已经三年未上班。家属担心，经妻引诊，来寻中医治疗，控制病情。
三，追诉:
既往体健，无高血压，冠心病，低血钾，糖尿病及其他病史。早年在外打工，体力透支，饮食不规律，有饮酒史，酒量一般。爱吃辛辣刺激食物，凉东西。
平时候血压偏低，近几年胃溃疡发作，血压100/65mmHg左右。上证发作时，头晕，想出汗，心慌。
平时头时轻微疼（遇风明显）吃饭胃口一般，时胃胀，口不干不苦，饮水不多。睡眠正常，精神困倦。大便软，时有黑便。一日一次。全身怕冷，近日天还不冷，已经穿了冬装。出汗不多，春秋冬都带帽子。面色气色差，容易上火，心中烦闷，时有口腔溃疡。胃怕冷，不能吃凉东西，辛辣刺激食物。
舌胖淡暗，唇暗紫，苔薄黄，欠润泽。右脉弦细，左脉濡。
四，中医诊断:胃痛，颤证
五，中医证型:脾肾阳虚，湿瘀交阻。
六，中医治法:温补脾肾，化气利水，通络止痛。
七，遣方:《伤寒论》真武汤，李可大师三畏汤加减。
八，处方:（治疗经过）
茯苓30克、芍药15克、生姜15克，白术30克，淡附子12克，炮干姜9克，大枣3枚，吴茱萸6克，黄连6克，炙甘草12克，红参9克，三七6克，五灵脂9克，炒蒲黄9克，公丁香9克，郁金9克，香附9克
六剂，水煎服，日一剂，日分三次服。观效。
嘱，保持性格开朗，避免受凉感冒，忌生冷，忌辛辣刺激性食物。
告知，患者平素体质透支，胃溃疡迁延日久，营养吸收差，有便血史，贫血，病情有渐进加重趋势，需保持乐观情绪，规律饮食，少吃多餐，出门避免摔倒。以防意外。病人恐惧感消失，表示积极配合治疗。耐心等待效果。
2024-9-16
六剂尽，复诊诉，精神心情好了很多，面色泛红。双腿有点力气，无水肿。能走长距离路了。但是仍然颤动，怕冷。食欲大增，无胃疼，无黑便。但是仍反酸，嗳气，想喝水。
效不更方，上方加肉桂6克，半夏9克。继给十剂，两日一剂。水煎服，观效。
三诊复诉:服药后上火，溃伤溃疡复发。口干，喝水多，但是精神状态很好，双下肢感觉不太怕冷，更有力量了，颤动明显减轻。有温度了，不想戴帽子。无反酸，仍有轻微烧心感，愿意和朋友交流，说话多了起来。头没晕过。
法清代名医陈士铎的《辨证录》中引火汤方义。加熟地12克，川牛膝12克，巴戟天，麦冬12克，黄连加量9克，减淡附子为9克，
2024-10-7
六剂尽，患者独自一人复诊。不好意思微笑着说。想停几天吃，胃无明显不舒，双下肢有了力量，不怕冷，无震颤。想出去干活挣点钱。
我说，再坚持一下，考虑患者最近几年未上班，病情逐渐稳定，给四诊方六剂，分十八包，一日一包，水煎服。固效。后停药，
送单方一首:麦面粉拌适量十三香调料粉，干锅文火炒黄，储存，每日用盐开水调糊状吃一次。桂附地黄丸一次八丸，一日三次，吃两周，停一周，连续吃俩月停。
并继续调整饮食结构，保持乐观心态。但是不要着急外出挣钱。（胃病患者外出一日三餐全部餐馆吃，难免不合适胃口，再次损伤脾胃）
前几日其妻路过诊室特来询问，患者病情稳定，想外出打工。可以去医院复查吗？
我说，不要做胃镜了，病情稳定，饮食调节好，胃溃疡是可以恢复正常的。要做过一年体检一下也行。
外出打工，尽量能自己做饭最好……
（生活很难，健康和付出往往成反比，无解，只能目送其妻，心里祈祷他千万别再复发了）
九，中医治疗思路
1. 初诊：患者胃痛、胃胀、反酸烧心多年，新发双下肢颤动无力，水肿。结合舌象（舌胖淡暗，苔薄黄，欠润泽）、脉象（右脉弦细，左脉濡）及症状（全身怕冷、胃怕冷、大便时有黑便等），辨证为脾肾阳虚，湿瘀交阻。脾肾阳虚，不能温煦脾土，运化失常，水湿内生，阻滞气机则胃痛、胃胀；
阳虚不能温养肢体，故全身怕冷、双下肢无力；久病入络，气血运行不畅，形成瘀血，所以唇暗紫。治疗以温补脾肾、化气利水、通络止痛为法。
选用真武汤温阳利水，以改善脾肾阳虚、水湿内停的状况；李可大师三畏汤加减旨在散寒止痛、调和寒热、活血化瘀，针对湿瘀交阻及中焦气机不畅。
2. 复诊：患者服用六剂药后，精神心情改善，双腿有力且水肿消失，说明温阳利水、温补脾肾之法初显成效。但仍有颤动、怕冷，且出现反酸、嗳气、想喝水等症状，在原方基础上加肉桂温补肾阳，加强温阳之力；加半夏降逆止呕，以改善反酸、嗳气症状。
3. 三诊：服药后出现上火、口腔溃疡复发、口干等情况，表明温阳药物稍显过度，患者虚火上炎。此时双下肢症状进一步改善，说明治疗方向正确，但需调整用药以兼顾滋阴降火。
此时借鉴陈士铎先贤引火汤方义，加入熟地、川牛膝、巴戟天、麦冬滋阴降火、引火归原，黄连加量增强清热燥湿、泻火解毒之力，减淡附子剂量以防温阳太过，综合调理使阴阳平衡，巩固治疗效果。
十，用药分析思路
1. 真武汤：方中淡附子温肾助阳，化气行水，为君药，针对患者脾肾阳虚的根本进行治疗；茯苓、白术健脾利湿，使水湿从小便而去，辅助君药温阳利水；芍药利小便以行水气，柔肝缓急，防止附子燥热伤阴，生姜温散，助附子温阳，合苓、术宣散水湿。
2. 三畏汤加减：炮干姜、吴茱萸温中散寒，助附子增强温阳之力；黄连苦寒，与吴茱萸相伍，辛开苦降，调和中焦寒热，针对患者既有胃寒又有虚火的复杂情况；炙甘草补中调和诸药；红参大补元气，健脾益肺，改善患者久病体虚、精神困倦；三七、五灵脂、炒蒲黄活血化瘀，通络止痛，针对久病血瘀导致的疼痛；公丁香、郁金、香附理气止痛，调理气机，缓解胃胀、胃痛等气滞状态。
3. 随证遣药：肉桂引火归原，加强温补肾阳的作用，使虚火下潜；半夏降逆止呕，改善反酸、嗳气；熟地、川牛膝、巴戟天、麦冬滋阴降火，引火归原，解决患者虚火上炎导致的上火、口腔溃疡等问题；增加黄连剂量，增强清热燥湿、泻火解毒之力，应对上火症状 ，减少淡附子剂量避免温阳太过。
十一，治疗总结
1. 治疗过程：本案例患者病情复杂，病程较长，心理情绪低沉不稳定。初诊以脾肾阳虚、湿瘀交阻为辨证核心，采用真武汤合三畏汤加减治疗，温阳利水、活血化瘀、调和中焦。随着治疗的推进，根据患者症状的变化，不断调整用药。复诊时针对仍存在的症状和新出现的表现，如颤动、怕冷、反酸、上火等，分别采取加强温阳、降逆止呕、滋阴降火等措施。
2. 预后分析：
胃溃疡除了药物治疗，还要从患者进行了生活和饮食方面的指导。嘱咐患者保持性格开朗、避免受凉感冒、忌生冷及辛辣刺激性食物，规律饮食、少吃多餐。大多数预后良好，可以痊愈如常。
上下肢水肿，颤动，贫血，纯属于病久伤及正元气。急需参附投入，挽回余地。
考虑到患者经济状况和病情稳定情况，给予了经济实用的巩固治疗方案，麦面粉炒黄调糊食用、服用桂附地黄丸，并建议患者不要着急外出打工，以免因饮食问题再次损伤脾胃。
半年后患者病情稳定，通过中医治疗和康复指导，为患者的健康恢复和生活质量提高，也算干了一件大快人心之事。希望他乐观，规律饮食，不再复发。
近代著名学者章太炎：“中医之成绩，医案最著”。医案中记载了各种不同的真实病症、病情变化和治疗方法，学习者可以从中了解到不同疾病的特点、治疗难点及应对方法，积累大量的临床经验。即使是一些疑难病症或罕见病的医案，也能为临床实践提供参考，拓宽视野。文中方药仅供学习交流使用，如需调配，请咨询专业医师！
午安，诸位！
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